¿Pudo haberse evitado?

pudo haberse evitado
En este próximo día de Navidad, se cumplirán 5 meses justos del accidente de tren de Santiago de Compostela. Muchas personas, las víctimas, no podrán celebrar estas Fiestas, y otras muchas, los familiares, amigos y trabajadores ferroviarios, incluido el maquinista, no podrán dejar de maldecir ese fatídico día del Patrón Santiago. Desde esta pequeña atalaya de Mudaland, nuestra solidaridad para ellos. Muchos ánimos para sobrellevar la desgracia.

No es motivo de este post el entrar en disquisiciones políticas, jurídicas o sociales, simplemente, quiero utilizar la información que se ha vertido sobre este tema, para analizarla desde la vertiente técnica de la Mejora Continua, dado que una de las actividades más realizadas en este campo es el de la Resolución de Problemas o Problem Solving.

Resolución de problemas con Diagrama de Ishikawa

Vamos a utilizar la esencia del diagrama de Ishikawa (también llamado diagrama causa-efecto o diagrama de espina de pez) para analizar las posibles causas del problema objeto de estudio.

En este Ishikawa, tomaremos 5 posibles fuentes causantes del problema: Materiales, Máquinas, Entorno, Métodos y Personas. Veamos algunos datos que pueden explicar el porqué del accidente:

  • Materiales: las nuevas vías instaladas para el paso de los trenes de Alta Velocidad, AVE, no son las adecuadas para los trenes ALVIA.
  • Máquinas: los dispositivos de seguridad que ayudan a la conducción y manejo de uno de los tipos de trenes, los AVE, no son “visibles” para el otro tipo de trenes, los ALVIA.
  • Entorno: las condiciones del terreno de la curva donde se produjo el accidente tenía niveles de peligrosidad elevados, dada su orografía.
  • Métodos: las instrucciones del maquinista para el manejo del tren, consisten en un “manual de instrucciones”, en el que entendemos que estará “todo escrito”.
  • Personas: el maquinista era / es un profesional veterano y experto en el tema, que además había pasado en muchas ocasiones por esa curva, con todas las virtudes y defectos que un ser humano puede atesorar.

Como podemos apreciar, y como ocurre en casi todas las ocasiones, la causa no es única, sino que es el resultado de una conjunción de varias de ellas. Pero lo que si que es una verdad irrefutable es que el accidente (el efecto) se produjo y las consecuencias son irreparables.

No podemos quedarnos impasibles ante cualquier tipo de problema.

El caso que nos ocupa es de gravedad extrema. Los problemas que ocurren en la empresa son variados, múltiples y con diferentes gradientes de peligrosidad.

¿Qué pudo haberse hecho para evitar lo sucedido?

  • Estandarizar los materiales que se utilizan para que puedan ser usados por diferentes máquinas.
  • Utilizar medios de contención poka-yoke, como el del freno automático para reducir la velocidad y para evitar el error humano o tecnológico.
  • Adaptar el trabajo que tenemos que desarrollar al gemba que estamos operando.
  • Emplear medios de gestión visual (andon) sobre el terreno, que ayuden al operador del sistema, como complemento absolutamente necesario del típico manual.
  • Formar e informar constantemente a los operadores, y darles apoyo total para que allí donde no llegue el ser humano, llegue la tecnología a nuestro alcance en el siglo XXI.

Es fácil hablar a posteriori, cuando ya todo pasó. Pero debemos reflexionar y exigirnos, todos nosotros, que las consecuencias de nuestra negligencia e incompetencia puede tener efectos no deseables, en absoluto.

La última pregunta a hacernos es: ¿qué debemos hacer para que el problema no vuelva a ocurrir? Pongamos manos a la obra, para evitar que los problemas se conviertan en recurrentes. Recordemos que nos podemos permitir el error, pero es insostenible que vuelva a ocurrir.

¿Pudo haberse evitado?
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Por |2017-10-31T17:50:14+00:00 23, diciembre 2013|

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