En este próximo día de Navidad, se cumplirán 5 meses justos del accidente de tren de Santiago de Compostela. Muchas personas, las víctimas, no podrán celebrar estas Fiestas, y otras muchas, los familiares, amigos y trabajadores ferroviarios, incluido el maquinista, no podrán dejar de maldecir ese fatídico día del Patrón Santiago. Desde esta pequeña atalaya de Mudaland, nuestra solidaridad para ellos. Muchos ánimos para sobrellevar la desgracia.
No es motivo de este post el entrar en disquisiciones políticas, jurídicas o sociales, simplemente, quiero utilizar la información que se ha vertido sobre este tema, para analizarla desde la vertiente técnica de la Mejora Continua, dado que una de las actividades más realizadas en este campo es el de la Resolución de Problemas o Problem Solving.
Vamos a utilizar la esencia del diagrama de Ishikawa (también llamado diagrama causa-efecto o diagrama de espina de pez) para analizar las posibles causas del problema objeto de estudio.
En este Ishikawa, tomaremos 5 posibles fuentes causantes del problema: Materiales, Máquinas, Entorno, Métodos y Personas. Veamos algunos datos que pueden explicar el porqué del accidente:
Como podemos apreciar, y como ocurre en casi todas las ocasiones, la causa no es única, sino que es el resultado de una conjunción de varias de ellas. Pero lo que si que es una verdad irrefutable es que el accidente (el efecto) se produjo y las consecuencias son irreparables.
El caso que nos ocupa es de gravedad extrema. Los problemas que ocurren en la empresa son variados, múltiples y con diferentes gradientes de peligrosidad.
Es fácil hablar a posteriori, cuando ya todo pasó. Pero debemos reflexionar y exigirnos, todos nosotros, que las consecuencias de nuestra negligencia e incompetencia puede tener efectos no deseables, en absoluto.
La última pregunta a hacernos es: ¿qué debemos hacer para que el problema no vuelva a ocurrir? Pongamos manos a la obra, para evitar que los problemas se conviertan en recurrentes. Recordemos que nos podemos permitir el error, pero es insostenible que vuelva a ocurrir.